Wyższe niż przeciętne ciśnienie krwi jest prawdopodobnie związane z wyższą śmiertelnością, ale czy istnieją badania, które wykazały, że obniżenie ciśnienia krwi za pomocą leków jest korzystne?
Tak, korzyści śmiertelności dla leków na ciśnienie krwi zostały wykazane w badaniach.
Pozwól mi tylko poprzedzić to stwierdzeniem, że było to znacznie trudniejsze do znalezienia niż się spodziewałem. Kwestionowanie korzyści z obniżenia ciśnienia krwi jest medyczną herezją, więc można by pomyśleć, że nie będziesz miał problemów ze znalezieniem danych na ten temat.
Przede wszystkim, zdefiniujmy pytanie. Pytamy, czy leczenie nadciśnienia prowadzi do zmniejszenia śmiertelności w warunkach randomizowanej próby klinicznej. Czytając między wierszami, myślę, że to, co naprawdę chcemy wiedzieć, to czy leczenie izolowanego nadciśnienia (tj. u pacjentów, którzy nie mają udaru, niewydolności serca lub innych chorób związanych z nadciśnieniem) prowadzi do zmniejszenia śmiertelności w randomizowanej próbie klinicznej. Leczenie nadciśnienia tętniczego po udarze mózgu lub zawale serca jest zdecydowanie korzystne (patrz badania HOPE, PART2, IDNT, NICOLE lub PREVENT [1-5]). Na podstawie tych danych nie można jednak odpowiedzieć na pytanie, bo być może lek tak naprawdę leczy tylko zawał serca lub udar mózgu.
Aby uzyskać dane dotyczące leczenia samego nadciśnienia, a nie innych problemów medycznych, należy cofnąć się do lat 60. ubiegłego wieku. Badanie VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] dotyczyło leczenia osób, które właśnie zgłosiły się do kliniki z wysokim ciśnieniem krwi. Śmiertelność była o 5% niższa w grupie leczonej, lub na każde 20 osób leczonych przez 3,3 roku (średni czas, przez jaki ludzie byli włączeni do badania), 1 osoba będzie miała uratowane życie. Szczerze mówiąc, to jest całkiem dobry wynik, jeśli chodzi o leki iść, biorąc aspirynę, aby zapobiec atakom serca nie działa prawie tak dobrze, na przykład. Autorzy zebrali te liczby dotyczące śmiertelności, ale nie sprawdzili, czy liczby te mogły pojawić się przypadkiem, czy nie (istotność statystyczna). I crunched je sam z Fisher’s exact test i wyniki były mało prawdopodobne, aby po prostu pojawił się przez przypadek (wartość p = 0,015)
Niektóre zastrzeżenia. To badanie było stare (słowo negro jest używane), ale było naprawdę dobrze zrobione. Mieli pacjenci przejść przez 2 miesiące w fazie run in, gdzie musieli wziąć pigułki, które zamieniły ich mocz pomarańczowy tylko tak, że mogli zobaczyć, czy wzięli swoje pigułki regularnie przed dopuszczeniem ich w badaniu. Wszyscy pacjenci i lekarze byli zaślepieni. Zastosowano randomizację w zaklejonych kopertach. Pacjenci byli zapisywani z ośmiu różnych miejsc. Oczywiście, było to robione w VA w latach 60-tych, więc każdy pacjent był mężczyzną. Ponadto, pacjenci nie byli dokładnie wolne od innych chorób. Z jakiegoś powodu autorzy nie powiedzieli po prostu, ilu pacjentów miało w przeszłości udary lub ataki serca. Opracowali oni “skalę ciężkości”, aby ocenić, jak wiele problemów zdrowotnych ludzie mieli na początku badania. Wynik wahał się od 0 do 4 i średnio pacjenci mieli mniej niż 1. Powiedziałbym, że większość z nich nie była bardzo chora.
Kilka innych badań próbowało przetestować leki na ciśnienie krwi w porównaniu z placebo, ale nie powiodło się. The Australian Therapeutic Trial in Mild Hypertension [8] miało o wiele mniej zdarzeń niż badanie VA, więc nie było w stanie wykazać istotności statystycznej. Korzyści z leczenia, które mierzyli w tym badaniu były o wiele mniejsze. Leczenie zmniejszyło zgon o .15%. Więc na każde 666 osób przyjmujących lek przez 1 rok, życie 1 osoby zostałoby uratowane. Byli tylko w stanie pokazać to było statystycznie istotne, kiedy spojrzeli na numery dla ludzi faktycznie biorących lek. Chcesz spojrzeć na wszystkich, którzy weszli do badania w pierwszej kolejności chociaż (zamiar leczenia), ponieważ zawsze możesz wymyślić scenariusze, w których otrzymasz stronnicze wyniki, jeśli tego nie zrobisz.
Było jeszcze jedno badanie, które przyglądało się temu zagadnieniu. Badanie z Oslo [9] również nie wykazało, że leczenie faktycznie ratowało życie, gdy leczono pacjentów z samym nadciśnieniem.
Należy pamiętać, że wszystkie te badania były w stanie wykazać korzyści z leczenia (mniej udarów, mniej niewydolności nerek), ale śmiertelność była naprawdę tylko niższa w próbie VA. Moje jelito mówi mi, że to dlatego, że w wieku amerykańskich weteranów były mniej zdrowe, aby rozpocząć następnie stosunkowo zdrowych Norwegów i Australijczyków (populacja z innych badań). To było mniej z igły w stogu siana wyzwanie w próbie VA.
Gdzieś w latach 70-tych lub 80-tych, wydaje się, że wszyscy lekarze zdecydowali, że leczenie nadciśnienia jest drogą do celu, bez względu na to, jak zdrowy był pacjent, więc nie mamy więcej badań.
Piśmiennictwo
Tak.
Jest to jeden z niewielu obszarów [ prewencji pierwotnej ], gdzie dane są jasne.
(Inteligentnie) sceptyczny ton Twojego pytania sugeruje mi, że byłbyś (odpowiednio) ostrożny w wyciąganiu wniosków na podstawie danych obserwacyjnych lub zastępczych punktów końcowych . Na szczęście zadał Pan pytanie dotyczące dziedziny, w której dostępne są rygorystyczne dane wykazujące zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia i śmiertelności na podstawie randomizowanych, kontrolowanych badań.
Zdarzenia sercowo-naczyniowe
W dużych randomizowanych badaniach z udziałem osób z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, terapia przeciwnadciśnieniowa powoduje prawie 50-procentową redukcję względnego ryzyka wystąpienia niewydolności serca, 30-40-procentową redukcję względnego ryzyka wystąpienia udaru mózgu oraz 20-25-procentową redukcję względnego ryzyka wystąpienia zawału serca.1,2,3,4
Korzyści wykazują stałą zależność “dawka-odpowiedź”. Oznacza to, że większa poprawa w kontroli ciśnienia krwi wiąże się z większym spadkiem ryzyka. Jest to ważny punkt, ponieważ dodaje wiarygodności stowarzyszeniu. Widać to na wykresach takich jak ten:
Obraz z odnośnika 1, poniżej: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
Na osi x widać stopień obniżenia ciśnienia krwi osiągnięty dzięki lekom. Na osi y znajduje się “ryzyko względne” (RR). Z definicji, zerowa interwencja daje RR=1. Ryzyko względne 0,5 oznacza ryzyko zmniejszone o 50%, itd.
Wykres przedstawia dane z meta-analizy, czyli dane zebrane z wielu badań klinicznych w celu zwiększenia mocy statystycznej. Podstawową ideą jest to, że każde kółko to badanie kliniczne, a większe kółka reprezentują “silniejsze” dane (tj. o niższej wariancji). Linia regresji pokazuje, że istnieje liniowa zależność pomiędzy stopniem obniżenia ciśnienia krwi a względnym zmniejszeniem ryzyka (tutaj dla złożonego punktu końcowego udaru mózgu, zawału serca i niewydolności serca). Analiza ta obejmowała 31 randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z udziałem 190 606 uczestników. To są mocne dane.
Dane dotyczące śmiertelności
Oprócz znacznej redukcji niekorzystnych wyników sercowo-naczyniowych, wykazano, że kontrola ciśnienia krwi zmniejsza również śmiertelność. W jednej z metaanaliz wykorzystano dane z 42 randomizowanych, kontrolowanych badań obejmujących prawie 200 000 osób (Psaty). Stwierdzono zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (RR, 0,81; 95% CI, 0,73-0,92) oraz śmiertelności całkowitej (RR, 0,90; 95% CI, 0,84-0,96). Fakt, że te przedziały ufności ryzyka względnego (RR) nie przekraczają 1, świadczy o istotności statystycznej.
Chociaż wartość RR wynosząca 0,90 jest znacznie mniej imponująca niż redukcja bardziej specyficznych wyników (udar, niewydolność serca itp.), można się tego spodziewać ze względu na niezliczoną liczbę innych czynników wpływających na śmiertelność. Istotne statystycznie ryzyko względne wynoszące 0,90 dla śmiertelności jest w rzeczywistości dość dramatyczne. Trudno byłoby znaleźć jakąkolwiek inną interwencję w prewencji pierwotnej, która w badaniach z randomizacją zmniejszyłaby śmiertelność ogólną z taką pewnością.
Wniosek
Istnieje wiele interwencji we współczesnej medycynie, które przynoszą wątpliwe długoterminowe korzyści zdrowym pacjentom (tj. prewencja pierwotna). Należą do nich leki obniżające poziom cholesterolu, aspiryna, różne formy badań przesiewowych w kierunku raka, itp. W większości przypadków, poprawa wyników specyficznych dla danej choroby jest subtelna i dyskusyjna, a brak jest danych z randomizowanych badań wykazujących zmniejszenie ogólnej śmiertelności lub są one niespójne. Stosowanie leków obniżających ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy do innej kategorii. Leki te są skuteczne. Są to interwencje mające na celu zapobieganie chorobom u zdrowych osób. Jest to przeciwieństwo prewencji wtórnej, polegającej na leczeniu osób, u których wystąpiły już niekorzystne skutki choroby. Ogólnie rzecz biorąc, prewencja wtórna jest znacznie “łatwiejszym” obszarem, w którym można wykazać korzyści, ponieważ ryzyko niekorzystnych wyników jest znacznie wyższe. W tym przypadku uważam, że nadciśnienie i hiperlipidemia mieszczą się w zakresie “zdrowych”, ponieważ te nieprawidłowości są problematyczne tylko wtedy, gdy powodują jakieś zdarzenia sercowo-naczyniowe.
Referencje
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A, Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. ](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/) BMJ. 2008 May 17;336(7653):1121-3.
Law MR, Morris, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospektywne badania epidemiologiczne. ](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=18480116) BMJ 2009; 338.
Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, Lacy CR, Perry HM Jr, Blaufox MD, Wassertheil-Smoller S, Black HR, Schron E, Berkson DM, Curb JD, Smith WM, McDonald R, Applegate WB. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. ](http://www.bmj.com/content/338/bmj.b1665) JAMA. 1997 Jul 16;278(3):212-6.
Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med. 1997 May 15;126(10):761-7.
Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.