What are the dangers of screening tests in overdiagnosis and overtreatment?

Naddiagnoza to nie to samo co błędna diagnoza (na przykład wiele osób obawia się, że ADHD jest często błędnie zdiagnozowana, ale nazywają to diagnoza.*)

Naddiagnoza i nadmierne leczenie są ze sobą powiązane. Testy diagnostyczne są uważane za “przydatne”, jeśli ich wyniki wpływają na decyzje dotyczące leczenia. Chociaż niezwykle trudno jest ocenić, kiedy w individualnej populacji doszło do przedawkowania, stosunkowo łatwo jest ocenić, kiedy w danej populacji doszło do przedawkowania. Gwałtownie rosnące wskaźniki testów i diagnozy choroby w ustaleniu stabilnego wskaźnika zgonów sugerują przedawkowanie diagnozy.

Istnieje pewna debata o tym, jak najlepiej opisać problem, ale wąsko zdefiniowana, nadmierna diagnoza może wystąpić na co najmniej trzy sposoby:

• kiedy testy przesiewowe stają się coraz bardziej wrażliwe, identyfikując nieprawidłowości, które są niewielkie, nie progresywne,

• gdy definicja choroby zmienia się w taki sposób, że warunki, które wcześniej uważano za “normalne” są obecnie klasyfikowane jako choroby identyfikujące jako “zagrożone” osoby, które nigdy nie będą miały złego wpływu na swój stan

• gdy przeprowadzone testy niepotrzebnie wykazują nieprawidłowość, dla której próg “normalny” jest nieznany

Posiadanie diagnozy sprawia, że ludzie dobrze myślą, że są chorzy (przedawkowanie diagnozy). Jeśli są następnie leczeni z powodu tej naddiagnozy, są zdiagnozowani.

Przykładem pierwszych są nowsze, bardziej czułe badania przesiewowe w kierunku raka tarczycy omówione w artykule NYT. Nadmierne leczenie w tym przypadku jest niepotrzebną operacją (i jej powikłaniami) z powodu diagnozy.

Przykład zmiany definicji dotyczy cukrzycy. Kiedy oficjalna definicja cukrzycy zmieniła się z cukrzycy na czczo (FBS) o wartości “X lub większej” na FBS o wartości “(X-y) lub większej” (nieco uproszczona, ale nadal jest to dobry przykład), 1,6 miliona nowych chorych na cukrzycę zostało natychmiast zdiagnozowanych, a niektórzy z nich prawdopodobnie nigdy nie wystąpią objawy i powikłania i nie będą mogli skorzystać z leczenia.

Przykładem niepotrzebnie wykonywanych badań byłoby wykonanie tomografii głowy młodej, zdrowej osoby w celu wykrycia pojedynczego napadu, który można by łatwo wytłumaczyć okolicznościami (np. bycie podpartym w pozycji pionowej w trakcie udaru) oraz znalezieniem niepowiązanej (i, powiedzmy, łagodnej) zmiany, którą ktoś następnie chce zrobić biopsję.

…[My] jesteśmy w środku epidemii diagnozy. Konwencjonalna mądrość mówi nam, że wczesne znalezienie problemów ratuje życie, ponieważ mamy możliwość ich wczesnego naprawienia. [Że] tutaj nie ma żadnego ryzyka w znalezieniu rzeczy we wczesnym stadium. Prawda jest taka, że wczesna diagnoza jest mieczem obosiecznym; podczas gdy ma potencjał pomagania niektórym, ma potencjał szkodzenia nam. Takie zawyższenie diagnozy prowadzi do operowania, gdy te “pseudo-zaburzenia” są konwencjonalnie zarządzane i traktowane tak, jakby były prawdziwymi nieprawidłowościami; ponieważ te ustalenia mają łagodne rokowania, leczenie może tylko zaszkodzić.

Rak gruczołu krokowego jest dzieckiem plakatowym do przedawkowania. Dopóki nie rozpoczęliśmy szeroko zakrojonych badań przesiewowych na jego obecność za pomocą testu antygenu specyficznego dla gruczołu krokowego, był on uważany za chorobę o jednakowo złym rokowaniu. Dopiero gdy badania przesiewowe (i leczenie wykrytych guzów) były w toku, okazało się, że większość nowotworów gruczołu krokowego wykrytych w badaniach przesiewowych jest klinicznie nieistotna.

Przedawkowanie nie powinno być mylone z wynikami fałszywie pozytywnymi, to znaczy z wynikiem pozytywnym u osoby, u której później stwierdzono, że nie ma raka. W przeciwieństwie do tego, przedawkowany pacjent ma guza, który spełnia kryteria patologiczne dla raka. Obecnie badania szacują, że 1 na 2 raki prostaty, 1 na 3 raki piersi i 1 na 5 raków płuc są najprawdopodobniej przedawkowane.

Wpływ fałszywie dodatnich wyników badań jest w dużej mierze przejściowy, ale wpływ przedawkowania może trwać przez całe życie i wpływać na samopoczucie pacjentów oraz ich zdolność do uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego; przedawkowanie ma wpływ na ich zdrowie fizyczne, a nawet na ich średnią długość życia.

Co można zrobić? Oporność na nadmierną diagnozę musi być wieloaspektowa. Społeczność medyczna, dzięki testom i doświadczeniu, musi podnieść próg oznaczający, że dany test jest “nieprawidłowy” lub podnieść próg interwencji. (Dokonano tego za pomocą testu na antygen gruczołu krokowego specyficzny dla gruczołu krokowego)

Drugi jest trudniejszy. Wielu lekarzy uważa, że pacjenci nie są w stanie podejmować świadomych decyzji w tym zakresie. Jednak badania (z udziałem kobiet, u których wykryto raka piersi podczas badań przesiewowych) wykazały, że pacjentki mogą podejmować dobre decyzje, gdy zostaną im przedstawione odpowiednie fakty.

Jeśli Twój lekarz zaleca badanie danego raka ze względu na wiek lub inne czynniki demograficzne (np. jesteś palaczem), zadanie. Zapytaj jak prawdopodobnie skorzystasz z badania, jeśli wynik będzie pozytywny, zapytaj czy są jakieś kontrowersje o badaniu przesiewowym, zapytaj, czy istnieją broszury wyjaśniające ryzyko i korzyści związane z badaniem przesiewowym.

Uwaga: Nie dotyczy to wszystkich badań zleconych przez lekarzy. Nie wszystkie badania przesiewowe są złe, a badania muszą być wykonane w przypadku wystąpienia objawów.

Przesadzenie diagnozy raka może mieć jedno z dwóch wyjaśnień: 1) rak nigdy nie rozwija się (lub w rzeczywistości się cofa) lub 2) rak rozwija się na tyle powoli, że pacjent umiera z innych przyczyn zanim stanie się objawowy. Zauważ, że to drugie wyjaśnienie uwzględnia interakcję trzech zmiennych: wielkość nowotworu w momencie jego wykrycia, tempo jego rozwoju oraz ryzyko śmiertelności konkurencyjnej pacjenta. Tak więc nawet gwałtownie rosnący nowotwór może nadal stanowić przedawkowanie, jeśli zostanie wykryty, gdy jest bardzo mały lub u pacjentki z ograniczoną przewidywaną długością życia. Wpływ informacji o przedawkowanie wykrywania raka piersi na decyzje kobiet o mammografia przesiewowa:protokół badania dla randomizowanego badania kontrolowanego Mammografia dla kobiet w wieku 40 lat i starszych: A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada Overdiagnosis in Cancer Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health Overdiagnosis Using Evidence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment The prostate specific antigen era in the United States is overdiagnosed for prostate cancer: what happened in the last 20 years?

Czy badania przesiewowe są dobre?

• Ogólnie tak, ale z zastrzeżeniami.

Po pierwsze, weź extreme przykład osoby poddawanej pełnej tomografii komputerowej ciała co najmniej raz w roku, co roku po 50 roku życia. Plusem jest potencjalnie wczesne wykrywanie niektórych form raka (chociaż FDA mówi, że nie ma żadnych korzyści dla zdrowych osób). Minusem jest zwiększone promieniowanie, które samo w sobie zwiększa ryzyko zachorowania na raka. Krótko mówiąc, profilaktyczne badania przesiewowe w kierunku raka mogą w końcu doprowadzić do zachorowania na raka.

National Cancer Institute (NCI) (http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/ct-scans-fact-sheet#q7) donosi, że “dodatkowe ryzyko wystąpienia śmiertelnego raka u jednej osoby w wyniku typowego zabiegu tomografii komputerowej wynosi około 1 na 2,000 (2). Dla kontrastu, dożywotnie ryzyko śmierci z powodu raka w populacji Stanów Zjednoczonych wynosi około 1 na 5 (3).”

Załóżmy, że liczba 1 na 2,000 jest średnią. Dlaczego tak wiele osób jest zaniepokojonych? Badanie w JAMA Internal Medicine wykazało, że “dawka skuteczna w tomografii komputerowej różni się znacznie w obrębie instytucji i pomiędzy nimi, ze średnią 13-krotną różnicą pomiędzy najwyższą i najniższą dawką dla każdego typu badania”. Tak więc możliwe jest, że w zależności od miejsca, do którego udajesz się na badanie, możesz otrzymać bardzo różne dawki promieniowania, co będzie miało wpływ na Twoje ryzyko życiowe.

Oprócz dawki promieniowania, dostawcy usług medycznych mają wiele zachęt do zamawiania badań, gdy nie są one koniecznie potrzebne. Powszechnie przytaczanym powodem jest “medycyna obronna” - praktyka zamawiania dodatkowych badań w celu uniknięcia stwierdzenia niewłaściwych praktyk. Istnieją jednak również inne powody, takie jak zachęty finansowe, doświadczenie, szkolenia itp.

Zasadniczo leczenie może nie przynosić dodatkowych korzyści zdrowotnych, ale może nieść ze sobą ryzyko.

Obecnie prowadzona jest kampania Mądry wybór , w ramach której partnerzy z wieloma profesjonalnymi organizacjami medycznymi opracowują wytyczne i ograniczają nadmierne leczenie, uznając, że jest to problem.