Co jest lepsze: tromboliza (leczenie lekami przeciwzakrzepowymi) czy angioplastyka pierwotna (inwazyjna procedura mechanicznego otwarcia zablokowanej tętnicy)? Czy ma znaczenie, czy pacjent dotrze do szpitala bardzo wcześnie (w ciągu 2-3 godzin), czy też dotrze późno po pojawieniu się bólu w klatce piersiowej?
Wyróżnia się trzy rodzaje zawałów serca: niestabilną dusznicę bolesną, zawał bez podwyższenia TS (NSTEMI) i zawał z podwyższeniem ST (STEMI). Wybór pomiędzy trombolizą a angioplastyką ma znaczenie tylko w przypadku STEMI.
Co jest lepsze: tromboliza (leczenie lekami zapobiegającymi powstawaniu skrzepów) czy angioplastyka pierwotna (inwazyjny zabieg mechanicznego otwarcia zablokowanej tętnicy)?
Jeśli pacjent przyjedzie do szpitala w ciągu 2-3 godzin od wystąpienia bólu, “lekiem z wyboru” jest angioplastyka. Dowody są przytłaczające. Największe badanie na ten temat obejmuje 1572 randomizowane do trombolizy lub pierwotnej angioplastyki. Ta druga była lepsza. Przypis zawiera inne mniejsze badania na ten temat.
Pierwotna angioplastyka najlepiej jest wykonać w mniej niż 120 minut od bólu. Po tym czasie przewaga nad trombolizą nie jest oczywista, jak stwierdzono w tej wysokiej jakości metaanalizie .
Czy ma znaczenie, czy pacjent dotrze do szpitala bardzo wcześnie (w ciągu 2-3 godzin), czy też dotrze późno po pojawieniu się bólu w klatce piersiowej?
Jeśli ratownicy medyczni dotrą do pacjenta bardzo wcześnie po pojawieniu się bólu, a pacjent nie może być przeniesiony do szpitala, który jest w stanie wykonać angioplastykę w czasie krótszym niż 2-3 godziny, lepiej jest wykonać trombolizę ** na miejscu.** Zostało to wykazane w wielu badaniach (1) (2). Jaka jest optymalna granica czasowa pozostaje do pokazania.
References:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. Duńskie wieloośrodkowe randomizowane badanie terapii fibrynolitycznej vs. angioplastyki pierwotnej w ostrym zawale serca (badanie DANAMI-2): wynik po 3 latach obserwacji. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Długoterminowe wyniki pacjentów z ostrym zawałem serca przedstawiających się w szpitalach bez laboratorium cewnikarskiego i z randomizacją do natychmiastowej trombolizy lub transportu wewnątrzszpitalnego do pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. Pięć lat obserwacji PRAGUE-2 Trial. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Porównanie pierwotnej angioplastyki i przedszpitalnej fibrynolizy w badaniu ostrego zawału serca (CAPTIM): 5-letnia obserwacja. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Porównanie bardzo wczesnego leczenia fibrynolizą lub przezskórną interwencją wieńcową ułatwioną abciximabem w odniesieniu do odbudowy ST i zawału związanego z przepływem nasierdziowym u pacjentów z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST: badanie reperfuzyjne Swedish Early Decision (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.
Wiele badań wykazało, że we wczesnym okresie (w ciągu 2-3 godzin od pojawienia się bólu w klatce piersiowej) zakrzepica jest równie dobra lub nawet lepsza niż pierwotna angioplastyka:
Terapia trombolityczna (leki przeciwzakrzepowe, np. tPA, zwane również fibrynolitycznymi, ponieważ łuszczą one nitki fibryny skrzepów lub skrzepy) ma duże zalety w zakresie łatwości podawania. Są one podawane drogą dożylną i dlatego mogą być podawane przez pielęgniarki lub personel paramedyczny. Lek przemieszcza się w strumieniu krwi, aby dotrzeć do tętnic serca i tam łuszczy skrzep (zakrzep). Leczenie trombolityczne można przeprowadzić w karetce pogotowia podczas transportu pacjentów do szpitala lub nawet w domu pacjenta, aby zaoszczędzić czas. Tenekteplaza, rodzaj terapii trombolitycznej, może być podawana w postaci zastrzyku w bolusie i nie wymaga nawet wlewu. Wcześnie po wystąpieniu zawału serca skrzeplina jest miękka i może mieć mniejsze rozmiary, przez co łatwiej jest ją zlikwidować za pomocą środków przeciwzakrzepowych.
Z drugiej strony angioplastyka pierwotna wymaga w pełni funkcjonującego laboratorium cewnikowania serca, które kosztuje dużo i jest dostępne tylko w ośrodkach trzeciorzędnych. Do wykonania angioplastyki pierwotnej potrzebni są przeszkoleni kardiolodzy i technicy/kursorzy z laboratorium kardiochirurgicznego. Dostęp do angioplastyki musi być wykonany przez tętnicę wysokociśnieniową, a nie przez zwykłą żyłę w celu wykonania trombolizy. Sam zabieg jest bardzo skomplikowany, ponieważ tętnice wieńcowe serca muszą być zahaczone, należy do nich wprowadzić druty, cewniki balonikowe, urządzenia trombo-ssące i stenty, aby otworzyć blok spowodowany zakrzepicą. Logistyka dostępności jest trudna, zwłaszcza w nocy i w weekendy. Stąd też koszty są znacznie wyższe w przypadku angioplastyki pierwotnej.
Z tych wszystkich powodów nie należy ignorować roli terapii trombolitycznej u pacjentów zgłaszających się wcześnie po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej w ostrym zawale serca. W przypadku pacjentów z opóźnieniem wykazano, że angioplastyka pierwotna jest korzystniejsza niż leczenie trombolityczne, prawdopodobnie dlatego, że skrzeplina z czasem staje się bardziej rozległa i twarda i nie jest łatwo wylizywać ją środkami przeciwzakrzepowymi http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ).
Wielu badaczy twierdzi, że angioplastyka pierwotna jest lepsza od leczenia zakrzepicy, ponieważ krótkotrwała śmiertelność i zachorowalność z powodu angioplastyki jest znacznie mniejsza niż w przypadku leczenia trombolitycznego. (1,3) Dotarcie do chorego późno po wystąpieniu bólu na ogół zmniejsza skuteczność jakiegokolwiek leczenia. (2)
Możesz zobaczyć tę tabelę : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Angioplastyka pierwotna versus dożylna tromboliza w przypadku ostrego zawału serca. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910
[2] Ocena skuteczności angioplastyki pierwotnej w porównaniu z trombolizą i jej związek z opóźnieniem czasowym: bayesowska synteza dowodów. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Angioplastyka pierwotna i tromboliza w leczeniu ostrego zawału serca z podwyższonym odcinkiem ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/