Background
Większość kamieni nerkowych (~80%) to kamienie wapniowe, a większość z nich składa się głównie z szczawianu wapnia. Szczawian (C2O42-) to dianion, który łączy się z kationami dwuwartościowymi, takimi jak magnez i wapń. Sól magnezowa jest znacznie bardziej rozpuszczalna niż sól wapniowa. Ponieważ kationy te rywalizują o wiązanie z szczawianem, zarówno niższy poziom magnezu jak i wyższy poziom wapnia będzie miał tendencję do powodowania wytrącania się (przemieszczania się z roztworu do postaci krystalicznej) szczawianu wapnia. Kiedy dzieje się to w moczu w wystarczająco dużych ilościach, może on tworzyć “kamienie”.
Czy dieta ma znaczenie?
Zgodnie z wprowadzeniem przez OP, lekarze w przeszłości doradzali pacjentom, którzy wykazali skłonność do tworzenia kamieni szczawianu wapnia (lub, bardziej ogólnie: kamieni nerkowych), aby zmniejszyć spożycie wapnia i szczawianu.
Wapń w diecie
W 1993 roku badania opublikowane w New England Journal of Medicine rozwiały pogląd, że należy doradzać tym pacjentom dietę o niskiej zawartości wapnia. Stwierdzili oni odwrotne skojarzenie: wyższe spożycie wapnia koreluje z zmniejszonym powstawaniem kamieni (RR = 0.56; 95% CI 0.43 - 0.73). Ten nieco odwrotny od zamierzonego efekt można wytłumaczyć wiązaniem wapnia z szczawianami w jelicie, które ma tendencję do zmniejszania wchłaniania szczawianów. Zalecenie, aby zmniejszyć spożycie wapnia, wydaje się więc nie być zasadne.
Szczawian spożywczy
Szczawian spożywczy występuje w nieparzystym asortymencie żywności : buraki, szpinak, rabarbar, truskawki, orzechy, czekolada, herbata, otręby pszenne i cała sucha fasola (świeża, konserwowana lub gotowana), z wyjątkiem lima i zielona fasola. Było to w dużej mierze podejście “wydaje się, że powinno działać”, a nie oparte na danych. W rzeczywistości duże badania epidemiologiczne nie wykazały związku między spożyciem szczawianów a powstawaniem kamieni.
Inne związki żywieniowe
Wspomniane wyżej badanie badania NEJM dotyczyło również innych związków między powstawaniem kamieni a składnikami diety. Białko zwierzęce było bezpośrednio skorelowane ze zwiększonym ryzykiem powstawania kamieni, podczas gdy pobór potasu i płynów był skorelowany ze zmniejszonym ryzykiem.
Inne podejście
Najnowsze interesujące osiągnięcie w tej dziedzinie, o którym wiem, zostało opublikowane w American Journal of Kidney Disease w 2014 r. i porównało dietę typu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) z dietą niskooksalanową do zapobiegania powstawaniu kamieni. Ich rozumowanie jest ładnie podsumowane w streszczeniu:
[M]ost ludzie nie jedzą pojedynczych składników odżywczych, ale posiłki składające się z różnych pokarmów o złożonych kombinacjach składników odżywczych. Bardziej racjonalnym podejściem do profilaktyki kamicy nerkowej byłoby oparcie porad żywieniowych na skumulowanych skutkach pokarmów i różnych wzorcach żywieniowych, a nie na pojedynczych składnikach odżywczych.
Dieta DASH została, jak sama nazwa wskazuje, opracowana jako narzędzie łagodzące nadciśnienie, ale była wykorzystywana jako swego rodzaju paradygmat “zdrowej diety” w badaniach różnych interwencji. Jest ona, jak opisano w powyższym opracowaniu, wysoka w owocach i warzywach, umiarkowana w niskotłuszczowych produktach mlecznych i niska w białku zwierzęcym. Można oczekiwać, że wysoka zawartość owoców i orzechów zwiększy ilość szczawianów w moczu, ale te pokarmy mają również wysoką zawartość magnezu i cytrynianów, które są inhibitorami powstawania kamieni wapniowych.
Autorzy zebrali 24-godzinne próbki moczu u uczestników o znanej historii powstawania kamieni i randomizowali je do diety DASH vs. dieta niskooksalanowa. Stwierdzili, że przesycenie moczem szczawianu wapnia (miara tendencji do tworzenia się kamieni szczawianu wapnia) zmniejsza się w grupie DASH w porównaniu z grupą niskooksalanową. Wystąpiło to pomimo tendencji do zwiększonego wydalania szczawianów w tej grupie. Autorzy twierdzą, że mogło to wynikać ze zwiększonego pH moczu oraz stężenia cytrynianów, magnezu i potasu, które mają tendencję do zmniejszania tworzenia się kamieni.
Wykluczenie
Nie ma stałych danych przemawiających za stosowaniem diety niskoszczawianowej w profilaktyce kamieni. Inne czynniki żywieniowe, które są prawdopodobnie pomocne to: normalne spożycie wapnia; wysokie spożycie płynów, magnezu i potasu; niska zawartość białka zwierzęcego.
References
Borghi L, Schianchi T., Meschi T., et al: Porównanie dwóch diet do zapobiegania nawrotom kamieni w idiopatycznej hiperkalcyurii. N Engl J Med 2002(346):77-84.
Coe FL, Evan A, Worcester E. (2005). Kidney stone disease. J Clin Invest. 115(10):2598-2608.
Curhan G.C., Willett W.C., Rimm E.B., and Stampfer M.J.: A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993(328):833-838.
Noori N, Honarkar E1, Goldfarb DS2, Kalantar-Zadeh K3, Taheri M1, Shakhssalim N1, Parvin M1, Basiri A. Urinary lithogenic risk profile in recurrent stone formers with hyperoxaluria: a randomized controlled trial comparing DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) -style and low-oxalate diet. Am J Kidney Dis.2014 ; 63(3):456-63.
Taylor E.N., i Curhan G.C.: [[ wchłanianie kwasu octowego i zagrożenie kamicą nefrolityczną_ . J Am Soc Nephrol 2007(18):2198-2204.