2015-08-16 21:11:34 +0000 2015-08-16 21:11:34 +0000
9
9

Jak monitorujesz możliwą chorobę z Lyme po leczeniu infekcji?

Pacjent został zdiagnozowany (poprzez badania krwi) z Lyme Disease po ugryzieniu kleszcza i leczony najpierw doustnie a następnie dożylnie antybiotykami, najwyraźniej skutecznie. Pacjent widział się z lekarzem dzień po pojawieniu się wysypki; rozpoznanie trwało około tygodnia. Data ugryzienia nie była znana, pacjent nigdy nie widział kleszcza. Leczenie rozpoczęto od doustnych antybiotyków, ale objawy (przede wszystkim bóle stawów) pozostały, a lekarz zastosował miesięczny przebieg antybiotyków dożylnych. Nie wiem, jakie konkretne leki były stosowane. Całkowity czas od pierwszej wizyty do końca leczenia dożylnego wynosił około pięciu miesięcy.

W tym czasie lekarz powiedział pacjentowi, że badanie krwi na obecność Lyme szuka przeciwciał, które “zawsze będą teraz”, dlatego nie można było powiedzieć z całą pewnością, że choroba była leczona. Pacjentowi powiedziano również, że charakterystyczna wysypka bycza pojawia się tylko w około 25% przypadków. Od tego czasu minęły lata.

Gdyby w przyszłości ten pacjent został ugryziony przez innego kleszcza, czy możliwe byłoby ustalenie choroby z Lyme Disease? Jeśli tak, to jak?

(Pacjent podejmuje odpowiednie środki ostrożności, ale wie, że nic nigdy nie jest w 100% skuteczne).

Odpowiedzi (1)

6
6
6
2015-08-17 04:23:48 +0000

Pacjenci, którzy pomyślnie przeszli leczenie boreliozy, nie potrzebują żadnego monitorowania (nie ma w tym żadnej korzyści). Nie ma zaleceń dotyczących rutynowego oznaczania poziomu przeciwciał po boreliozie (w rzeczywistości jest to odradzane, ponieważ nikt nie wie, co ten poziom oznacza), ani corocznych badań czy innych.

Obowiązkiem pacjenta jest (i pacjent powinien być tak poinstruowany), aby wrócić, jeśli mają ciągłe lub nowe problemy.

Trochę tła:

Diagnoza i (standardowe) leczenie Lyme powinno być szybkie i proaktywne, nie zależne od pozytywnych przeciwciał. Lekarz powinien mieć na uwadze możliwość wystąpienia boreliozy, kiedy widzi pacjenta z typowymi objawami (i powinien być leczony przed wykonaniem jakichkolwiek testów potwierdzających), jak również każdą chorobę, która stanowi wyzwanie diagnostyczne. Niestety powinien nie zawsze przekłada się na jest.

Wyniki testu na obecność przeciwciał generalnie nie są przydatne w diagnostyce wczesnej boreliozy, ponieważ tylko kilku pacjentów z pojedynczym EM [erythema migrans] będzie miało pozytywny wynik, ponieważ wysypka zwykle rozwija się zanim przeciwciała są wykrywalne. Wynik testu na obecność przeciwciał jest często ujemny w ostrej fazie, nawet u pacjentów z licznymi EM. Nawet w fazie rekonwalescencji po leczeniu przeciwbakteryjnym, wyniki testu na obecność przeciwciał są ujemne u około połowy osób z pojedynczą EM i u jednej czwartej osób z wieloma EM.

Jest to interesujące pytanie na wielu poziomach, a niektóre z odpowiedzi na nie są nadal opracowywane.

Zazwyczaj, gdy osoba jest po raz pierwszy narażona na kontakt z patogenem, wczesne przeciwciała są klasy IgM, a następnie IgG. IgM nie powinny być wytwarzane przy ponownej ekspozycji, ale ponowna ekspozycja powinna podnieść poziom IgG. Jednakże, infekcje Borrelia burgdorferi nie są typowe.

U osób wcześnie leczonych z Lyme, często IgG nigdy się nie rozwija. IgM, z drugiej strony, może utrzymywać się przez dwie dekady lub dłużej (badania wciąż trwają), tak samo jak IgG u osób, które wytworzyły te przeciwciała. Dlatego IgM nie jest tak przewidywalne dla początkowego zakażenia, jak w przypadku innych zakażeń. Nie można polegać na przeciwciałach przy stawianiu diagnozy.

Wielu pacjentów, którzy otrzymali wczesne i odpowiednie leczenie boreliozy, nadal mieszka w regionach, gdzie kleszcze są endemiczne lub często je odwiedza, dlatego powtarzające się ukąszenia kleszczy są dość powszechne.

W jednym badaniu osób z Nowego Jorku, u których niedawno rozpoznano ugryzienie przez kleszcza Ixodes scapularis, 59 (17.6%) z 335 badanych zgłosiło nowe ugryzienia kleszczy podczas 6-tygodniowego okresu obserwacji…

To było 6 tygodni! W jednym z badań, wskaźnik reinfekcji (nie mylić z utrzymywaniem się objawów po leczeniu) w ciągu 5 lat po początkowym skutecznym leczeniu wynosił ~50%.

Ponownej infekcji zwykle towarzyszy nawrót EM i/lub gorączka, bóle mięśniowe i stawowe wspólne dla początkowej choroby z Lyme, chociaż istnieją niektóre (niezbyt mocne) dowody, że objawy mogą być mniej nasilone przy ponownej infekcji. Tak więc podejrzenia powinny pozostać wysokie u ludzi, którzy mieszkają na terenach endemicznych, w tych powiatach, które znajdują się w pobliżu terenów endemicznych z powodu rozprzestrzeniania się bakterii, pory roku (większość nowych infekcji występuje w lipcu, czerwcu, sierpniu i maju, w kolejności malejącej; nie ma powodu, aby podejrzewać, że reinfekcja jest inna), itp.

W niedalekiej przyszłości będą istniały testy na obecność bakteryjnego DNA w płynie stawowym, próbkach tkanek i innych, co pomoże w rozpoznaniu choroby, powodzeniu leczenia i reinfekcji. Ale medycyna nie jest jeszcze na tym etapie.

Edytowany, aby dodać:

Jeśli ten pacjent zostałby ugryziony przez innego kleszcza w przyszłości, czy byłoby możliwe stwierdzenie choroby z Lyme? Jeśli tak, to w jaki sposób?

Nie, nie byłoby możliwe przeprowadzenie testu diagnostycznego. Jeśli osoba z obszaru endemicznego zostanie ukąszona przez kleszcza, który zaczął się wbijać, pojedyncza dawka 200mg doksycykliny skutecznie zapobiega 80+% nowych infekcji, więc jest to zawsze opcja (której nie jestem całkowicie pewien). Jeśli u pacjenta pojawi się wysypka lub objawy grypopodobne, podawany jest pełny kurs antybiotyków.

TL;DR: Nie ma wystarczających badań na temat immunologii reinfekcji. Diagnoza i leczenie zależy od rozeznania pacjenta + lekarza. Jeśli dana osoba przebywa na obszarze o wysokim wskaźniku infekcji, wskaźnik podejrzliwości i gotowości do leczenia powinien być wysoki.